ANEXO III

Código IAPA nº 3650 Modelo nº 9288 MODELO ORIENTATIVO DE INFORME MÉDICO

D/Dª.	Escriba su nombre ya apellidos.
Médico especialista	Especialidad médica.
Nº de Colegiado	Número
Paciente	Escribe el nombre y apellidos del paciente.
Servicio médico de Escriba el servicio medico	Hospital Escriba el nombre del Hospital
Localidad	Localidad.	Provincia: Localidad.
Teléfono	Tfno.	E-mail: Email.
Motivos médicos de la consulta: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. Duración probable de la convalecencia: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. Periodicidad de revisión: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. Otras recomendaciones de interés: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

En, Haga click para elegir provincia. a Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.

Sello de centro sanitario

Facultativo Escribe el nombre y apellidos del facultativo.

Fdo.:______________________________

SR/A DIRECTOR/A PROVINCIAL DE EDUCACIÓN DE Haga click para elegir provincia.

Los datos de carácter personal facilitados en este formulario serán tratados por la Dirección General de Planificación, Ordenación y Equidad Educativa con la finalidad de gestionar la atención educativa domiciliaria del alumnado. El tratamiento de estos datos es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos. Sus datos no van a ser cedidos a terceros, salvo obligación legal. Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos recogidos en la información adicional.

Puede consultar la ficha informativa sobre el tratamiento de datos de carácter personal en la Sede Electrónica www.tramitacastillayleon.jcyl.es y en el apartado del Portal de Educación de la Junta de Castilla y León (http://www.educa.jcyl.es) en el que se publicite esta convocatoria. Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.