SOLICITUD DE ATENCIÓN EDUCATIVA DOMICILIARIA

Código IAPA nº 3650 Modelo nº 9290

D/Dª.	Escriba su nombre ya apellidos.	DNI	DNI
D/Dª.	Escriba su nombre ya apellidos.	DNI	DNI.
Domicilio en	Domicilio.
Localidad	Localidad	CP:CP.	Tfno.: Número
Como Elija un elemento. del alumno/a Escribe el nombre y apellidos del alumno o alumna.
Fecha de nacimiento	Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.	Centro: Código y nombre de centro
Localidad	Localidad.	Provincia: Localidad.
Teléfono	Tfno.	E-mail: Email.
Etapa	Elija un elemento.	Curso	Elija un elemento.

SOLICITA Atención educativa domiciliaria por razones:

ANEXO la siguiente documentación necesaria:

ANEXO I ACEPTACIÓN POR PARTE DE PADRE/MADRE O TUTOR/A LEGAL DEL ALUMNO. COMPROMISOS

ANEXO II. IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA QUE VA A PERMANECER EN EL DOMICILIO DURANTE LA ATENCIÓN EDUCATIVA DOMICILIARIA

ANEXO III. INFORME MÉDICO

ANEXO IV. INFORME EDUCATIVO

En, Haga click para elegir provincia. a Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.

Fdo.:

SR/A DIRECTOR/A PROVINCIAL DE EDUCACIÓN DE Haga click para elegir provincia.

Los datos de carácter personal facilitados en este formulario serán tratados por la Dirección General de Planificación, Ordenación y Equidad Educativa con la finalidad de gestionar la atención educativa domiciliaria del alumnado. El tratamiento de estos datos es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos. Sus datos no van a ser cedidos a terceros, salvo obligación legal. Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos recogidos en la información adicional.

Puede consultar la ficha informativa sobre el tratamiento de datos de carácter personal en la Sede Electrónica www.tramitacastillayleon.jcyl.es y en el apartado del Portal de Educación de la Junta de Castilla y León (http://www.educa.jcyl.es) en el que se publicite esta convocatoria. Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.