ANEXO 1:

TOMA DE DECISIÓN ANTE UNA SITUACIÓN DE

POSIBLE RIESGO O MALTRATO EN EL ENTORNO FAMILIAR

* NOTA: Este documento será de cumplimentación obligatoria *

TIPO DE CENTRO EDUCATIVO

Escuela de Educación Infantil

Centro de Educación Infantil y Primaria

Centro de Educación Secundaria

Centro de Educación Especial

1. IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A SOSPECHA DE MALTRATO.

Nombre y apellidos:	Curso/etapa:

Fecha de nacimiento:	Edad:	Tel. contacto:

Domicilio de residencia:

Localidad: Provincia:

2. DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO QUE NOTIFICA LA SITUACIÓN.

Denominación del Centro Educativo:	Fecha de la notificación:

Persona que representa al Centro Educativo y notifica la situación:

Dirección:

Localidad:	Provincia:

3. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN VALORADA (lo más explícito posible)

4. DATOS FAMILIARES

Domicilio familiar:

Relación del alumno/a con el presunto maltratador:

Personas con las que reside el alumno/a:

Padre, madre y hermanos/as

Un familiar próximo (indicar parentesco):

Otros (indicar):

Posible problemática familiar (de forma concisa):

5. OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE

6. TIPO DE MALTRATO QUE SE SOSPECHA (descripción breve del tipo que corresponda)

Físico:
Emocional:
Negligencia	Física:
Emocional:
Abuso sexual:	Físico:
Sin contacto:
Otros:	Explotación laboral:
Explotación sexual:

7. TIPO DE ACTUACIÓN CONSIDERADA:

Tipo de Actuación:	Inmediata	Ordinaria
Responsables de la decisión sobre el tipo de actuación considerada más adecuada	Equipo Directivo
Tutor/a alumno/a
Persona que informa
Servicio de Orientación
Otro/a
Principales indicios desencadenantes del tipo de actuación considerada más adecuada

En, ___________ a ___ de ____________ 2.01___

Director/a del Centro educativo

Fdo.:__________________

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