ANEXO 2.e):

RECOGIDA DE INFORMACIÓN DEL SERVICIO DE ORIENTACIÓN

DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO

Denominación del centro	Teléfono
Dirección	Localidad
Correo electrónico	Fax
Tutor/a alumno/a

DATOS DEL SEVICIO DE ORIENTACIÓN

Tipo de Servicio de Orientación	EOE (indicar): Dpto. Orientación
Dirección	Localidad
Población	C. Postal
Teléfono	Correo electrónico

DATOS DEL ALUMNO/A

Nombre	Apellidos
F. Nacimiento	Curso/Etapa	Tel. contacto
Nº hermanos	Lugar que ocupa
Padre/tutor legal
Madre/tutora legal
Domicilio familiar
Localidad	Provincia

SITUACIÓN ESCOLAR DEL ALUMNO/A

Académica y curricular
Conductual / comportamental
Interacción entre iguales
Otra información relevante

INFORMACIÓN FAMILIAR

Integrantes de la familia con los que convive el alumno/a
Posible situación adversa a nivel económico, de salud y/o enfermedad mental, de ámbito judicial, de relaciones conflictivas de pareja, de discapacidad grave u otros considerados como factores de riesgo
Otra información relevante

ACTUACIONES REALIZADAS (intervenciones realizadas con el grupo-clase, el alumno/a y la familia)

FECHA	ACTUACIÓN

En, ____________________ a _____de __________de 20___

Vº. Bº. Director	Orientador Educativo:	PTSC:

del centro educativo:

Fdo.: ____________	Fdo.: ____________	Fdo.: _____________

Los datos de carácter personal facilitados en este formulario serán tratados por la Dirección General de Innovación y Equidad Educativa con la finalidad de gestionar el Protocolo de intervención educativa ante posible riesgo o sospecha de maltrato infantil en el entorno familiar. El tratamiento de estos datos es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos. Sus datos no van a ser cedidos a terceros, salvo obligación legal. Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos recogidos en la información adicional.

Puede consultar la ficha informativa sobre el tratamiento de datos de carácter personal en el Portal de Educación de la Junta de Castilla y León (http://www.educa.jcyl.es).