ANEXO 1.

PLAN INDIVIDUALIZADO DE ABSENTISMO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO:

Nombre del centro: Haga clic para escribir texto.	Código: Código.
Dirección: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Localidad: Localidad.	Provincia: Provincia.
Teléfono: tfno	E-mail: email.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A:

Nombre: Escribe nombre.	Apellidos: Escribe apellidos.
Fecha de nacimiento:Haga clic o pulse para fecha.	Edad: Edad.
Dirección: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Localidad: Localidad.	Provincia: Provincia.
Teléfono de contacto: tfno
Padre /Tutor Legal Escribe nombre.	Madre/Tutora legal Escribe nombre.
Fecha de escolarización en el centro: Haga clic o pulse para fecha.
Etapa: Elija un elemento.	Curso:Elija un elemento.	Nivel curricular: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

HISTORIA DE ESCOLARIZACIÓN

Centros en los que ha estado : Escribe apellidos.
Datos relevantes de su escolarización (apoyos, recursos, informes…: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Datos relevantes no oficiales (motivación, actitud hacia el centro, ausentismo…) Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Características de las faltas: Elija un elemento.
Aspectos sociales: - Descripción de sus relaciones dentro y fueran del centro (si se conocen) Haga clic o pulse aquí para escribir texto. - Participación en actividades fuera del centro Haga clic o pulse aquí para escribir texto. - Gustos y motivaciones Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TUTOR/A DEL ALUMNO/A:

Nombre: Escribe nombre.	Apellidos: Escribe apellidos.
Grupo del que es tutor/a:
Día y hora previstos para la coordinación con comisión de absentismo de centro: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

OTROS PROFESIONALES QUE INTERVIENEN CON EL ALUMNO/A

Profesional	Nombre	Apellidos
Orientador/a Educativo
Servicios a la Comunidad
Maestro/a de PT
Maestro/a de AL
Maestro/a de EC
ATE
Fisioterapeuta
Enfermero/a

GENOGRAMA

Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

FACTORES DE RIESGO DE ABSENTISMO

PERSONALES

FAMILIARES

ESCOLARES

SOCIOCULTURALES

DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA QUE, EN SU CASO, SE ADJUNTA:

PROPUESTA DE TRABAJO EN RED Y CALENDARIZACIÓN POSIBLE: (en este apartado sería conveniente que el centro, junto con el servicio de orientación, detalle la propuesta de trabajo con las actuaciones concretas a desarrollar, así como una valoración de cada actuación, tanto si ha resultado positiva como si ha resultado negativa, analizando el porqué.)

Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

En, Haga click para elegir provincia. a Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.

Tutor/a:	Orientador/a:	Director/a del centro:

Fdo:............................	Fdo.: ..........................	Fdo.:............................

SR/A DIRECTOR/A PROVINCIAL DE EDUCACIÓN DE

Los datos de carácter personal facilitados en este formulario serán tratados por la Dirección General de Innovación y Equidad Educativa con la finalidad de gestionar la atención educativa domiciliaria del alumnado. El tratamiento de estos datos es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos. Sus datos no van a ser cedidos a terceros, salvo obligación legal. Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos recogidos en la información adicional.

Puede consultar la ficha informativa sobre el tratamiento de datos de carácter personal en la Sede Electrónica www.tramitacastillayleon.jcyl.es y en el apartado del Portal de Educación de la Junta de Castilla y León (http://www.educa.jcyl.es) en el que se publicite esta convocatoria.

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.